Tratamiento

-Tratamiento

Actualmente no existe cura para el trastorno bipolar, pero puede ser controlado. El objetivo del tratamiento es el control eficaz del transcurso de la enfermedad a largo plazo, o también se podría decir como el tratamiento de los síntomas emergentes. Para esto se utilizan técnicas farmacológicas y psicológicas. En el tratamiento farmacológico nos basamos en el uso de estabilizadores del estado de ánimo y de las técnicas psicológicas, que la única que ha demostrado su eficacia es la psicoeducación. Ya que se calcula que hasta un 85%de la respuesta de los fármacos pueda estar condicionada por factores genéticos, existen en mercaos tests que recogen la información fármaco genética del paciente y así el medico pueda valorar que tratamiento funcionara mejor en el paciente.
En el aspecto social, es muy importante la plena integración en el entorno, ya que los estigmas, estereotipos, prejuicios y rechazos son en muchas ocasiones los que provocan los cambios de humor extremos por los altos niveles de estrés social.
La meta del tratamiento es evitar las crisis y minimizar o eliminar los síntomas sub-sindromáticos. En realidad el tratamiento del trastorno bipolar es simple si consideramos los siguientes aspectos:

1-Los estabilizantes del estado de ánimo

Sirven para estabilizar el estado de ánimo y prevenir o mitigar episodios maniáticos o depresivos. Ej.: Litio.

1.2-Los anticonvulsivantes o anticonvulsivos

Era un medicamento originario para los enfermos de epilepsia del que después se descubrieron cualidades para el tratamiento de los trastornos de humor. Entre los anticonvulsivantes más efectivos esta el ácido valproico.

2-Los antipsicóticos

Grupos de fármacos químicamente heterogéneos, que tienen en común la propiedad de reducir los síntomas preceptúales y cognitivos de las psicosis. Los podemos dividir en dos ramas: los tradicionales y los atípicos que tienen características químicas diferentes a los primeros.

3-Los antidepresivos

Los antidepresivos son medicamentos que se usan para combatir la depresión o estados depresivos más o menos profundos.
Existen tres tipos básicos de antidepresivo los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina y los Inhibidores de la monoaminooxidasa.

 Benzodiazepinas

• Se usan fundamentalmente para tratar los estados de ansiedad asociados a los diferentes estados del trastorno bipolar.

Según los datos, los estabilizadores del estado de ánimo son los más eficaces en cuanto al tratamiento y prevención de episodios maniacos asociados al trastorno bipolar, pero, otros medicamentos también han demostrado eficacia para el tratamiento de la depresión bipolar. Por eso para una mejor respuesta terapéutica se pueden combinar estabilizadores del ánimo con antipsicóticos cuando el cuadro del paciente experimenta síntomas maníacos y depresivos

Es desaconsejable el uso de estos medicamentos durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia, no obstante, si es totalmente necesario se pueden suministrar dosis muy bajas a partir del 4º mes y se puede retirar gradualmente a falta de una semana de la fecha calculada del parto.
Como último recurso en caso de trastornos refractarios graves se puede utilizar Terapia Electro Convulsiva.

Efectos secundarios

El litio esta relacionado con problemas gastrointestinales (nauseas, diarreas), problemas de memoria, ganancia de peso y otros. Según aumentemos o disminuyamos la dosis el numero de efectos aumentaran o disminuirán respectivamente.

Los anticonvulsivantes suelen provocar sedación, ganancia de peso, alteraciones de electrolitos y otros efectos secundarios. Si no se tolera bien un anticonvulsivo, es recomendable probar con otro. Si combinamos 2 o más anticonvulsivos podemos aumentar los resultados disminuyendo las dosis y los efectos secundarios.
Antipsicóticos atípicos sus efectos secundarios varían mucho. En general, lo más común es la sedación y las alteraciones metabólicas (ganancia de peso, dislipemia, hiperglucemia….etc.). También puede provocar efectos inquietud y existe el riesgo de provocar discinesia tardía.
Un estudio demostró que la depresión grave en pacientes no responde mejor con una combinación de antidepresivos y estabilizantes de ánimo que a una combinación de los ultimos.
Las medicaciones funcionan de diferente forma en cada persona y lleva tiempo elegir el farmaco que sea mas eficaz para cada caso especifico. Por esta razón, ni los pacientes ni los médicos tendrían que esperar un alivio inmediato, aunque la psicosis con manía puede responder rápidamente a antipsicóticos y la depresión bipolar se puede aliviar rápidamente con terapia electroconvulsiva. Muchos doctores hacen hincapié en que los pacientes no deberían esperar una estabilización completa hasta después de al menos 3-4 semanas  y no deberían abandonar la medicación prematuramente, ni deberían discontinuar la medicación con la desaparición de los síntomas puesto que la depresión podría volver.
Uno de los principales problemas está en aceptar la medicación, puesto que algunas personas a medida que entran en manía pierden la percepción de estar enfermos y por ello discontinúan el tratamiento.
La depresión no remite instantáneamente cuando se retoma la medicación y típicamente lleva más de 6 semanas la mejoría. La manía puede desaparecer lentamente o puede trasformarse en depresión.
Otras razones que llevan a las personas a discontinuar la medicación son los efectos secundarios, el coste del tratamiento y el estigma de tener un trastorno psiquiátrico. En un número relativamente pequeño de casos estipulados por la ley, los pacientes que no están de acuerdo con su diagnóstico psiquiátrico y el tratamiento pueden ser forzados legalmente a recibir tratamiento sin su consentimiento.

Diagnóstico

    El diagnóstico se basa en las experiencias de las que informa el  paciente, anormalidades en la conducta mencionadas por los miembros de la familia, amigos o compañeros de trabajo, seguido por los signos secundarios observados por un psiquiatra, enfermero, trabajador/a social, psicólogo clínico u otro diagnosticador cualificado mediante una evaluación clínica.
La característica principal es que es «cíclica» (bipolar), es decir etapas normales seguidas de períodos, episodios o etapas maníacas o depresivas, por separado o alternándose.
Las personas que padecen de este trastorno viven, cuando están con crisis, en los dos extremos opuestos de la vida; cuando están «deprimidas», pierden el interés en la vida, llegando a pensar en la muerte y en el suicidio para dejar de sufrir.
De igual modo, cuando están contentos, se llenan de «euforia» y ven todo de color rosa, se sienten capaces de hacer cualquier cosa, y llegan al extremo de no dormir por considerar que es una actividad innecesaria. En algunos casos la euforia es tal que llegan a cometer acciones que no harían en un estado normal, como consumir drogas o derrochar dinero hasta la ruina.
Aparece alrededor de los 20 años, pero también puede aparecer antes o después. A veces empieza a manifestarse después de un parto.
Los períodos en los que el afectado suele cambiar su ánimo suelen ser variables y están relacionados a cambios meteorológicos y de estación, o a circunstancias de la vida.
Se dice que de cada 1000 personas, 10 ó 15 padecen el trastorno bipolar, y si uno de los padres la padece, la posibilidad de que los hijos la padezcan aumenta hasta en un 15%, pero la heredabilidad general de este trastorno es de un 80%.

Evaluación inicial

No existen exámenes biológicos que confirmen el trastorno bipolar pero, se llevan a cabo otros para excluir otras enfermedades que se suelen presentar con síntomas psiquiátricos. Tales pueden ser el análisis de sangre, TSH para excluir hipotiroidismo o hipertiroidismo, electrolitos básicos y calcio sérico para excluir alteraciones del metabolismo, un hemograma que incluya una VSG, para excluir una infección por sífilis o HIV; dos pruebas que se suelen encargar habitualmente son la EEG para excluir la epilepsia y una Tomografía axial computerizada de cabeza para excluir lesiones cerebrales.

Diagnóstico diferencial y comorbididad

Hay varias enfermedades psiquiátricas que pueden presentar síntomas similares. Entre otras están la esquizofrenia, intoxicación por drogas, psicosis breve inducida por fármacos, Trastorno esquizofreniforme y trastorno límite de la personalidad. Éste último es importante puesto que ambos diagnósticos implican síntomas comúnmente conocidos como "cambios de humor". En el trastorno bipolar, el término se refiere a los episodios cíclicos de ánimo elevado o deprimido que dura generalmente semanas o meses. En el contexto del Trastorno límite, sin embargo, el término se refiere a la marcada labilidad emocional y reactividad del estado de ánimo conocido como desregulación emocional, debido a una respuesta a estresantes psicosociales externos e intrasíquicos. Éstos pueden surgir o desaparecer súbita y dramáticamente y durar segundos, minutos, horas o días. Un trastorno bipolar es generalmente más incidente sobre el sueño, el apetito y un estado de ánimo no reactivó, mientras que éste permanece marcadamente reactivo en la distimia y en el trastorno límite y los trastornos del sueño no son agudos.

Niños

Habitualmente los niños no cumplen estrictamente con la definición del DSM-IV, tendiendo a mostrar patrones de ciclado rápido o mixto. Se ha afirmado que la incidencia en este grupo de edad es muy rara. En septiembre de 2007, expertos de Nueva York, Maryland y Madrid observaron que el número de niños y adolescentes tratados de trastorno bipolar se incrementaron en cuarenta veces más desde 1994 a 2003 y ha continuado incrementándose desde entonces. La conclusión era que los médicos habían aplicado más agresivamente el diagnóstico a los niños y no que hubiera crecido la incidencia. El estudio calculó el número de visitas que se incrementaron, de 20.000 en 1994 a 800.000 en 2003 o el 1% de la población menor de 20 años.
Es frecuente que se diagnostiquen otras afecciones psiquiátricas a los niños bipolares, como la depresión, el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la esquizofrenia y el síndrome de la Tourette. Además algunos niños con historiales de abuso o negligencia podrían sufrir trastorno bipolar tipo I.

Otros modelos teóricos

La inestabilidad es la naturaleza fundamental del trastorno bipolar.
El bipolar "paranoide" con delirios de persecución, por lo general piensan que todos están en su contra o no responden a sus exigencias, así también creen que quieren coartar sus proyectos por envidia, maldad, o interferencia.

Etiología

El trastorno bipolar es multifactorial, lo que significa que existen muchos factores genéticos y ambientales que conspiran para originar el trastorno.

Como el trastorno bipolar suele desarrollarse en miembros de una misma familia, se ha intentado investigar acerca de un gen específico que se transfiera en generaciones y que incremente las posibilidades de que se desarrolle la enfermedad en una persona. Ya que no se ha conseguido nada con esta investigación, se sugiere que el trastorno bipolar, como otras enfermedades mentales, no ocurre a causo de un único gen.

Eventos exógenos

Se ha relacionado anormalidades en la función cerebral a los sentimientos de ansiedad y una menor tolerancia al estrés. Cuando una persona que padece el trastorno encara un acontecimiento vital negativo grave que le provoque una gran cantidad de estrés puede llegar a padecer su primer episodio  de depresión mayor. En cambio, si la persona consigue un gran logro puede experimentar su primer episodio maníaco o hipomaníaco. También sucesos interpersonales o relacionados con los logros personales pueden desencadenar episodios, como la muerte de un ser querido o el enamoramiento por el otro lado. Un nacimiento también puede desencadenar una psicosis postparto en las mujeres bipolares.
 
La "Teoría del kindling" dice que las personas predispuestas genéticamente al trastorno bipolar pueden llegar a experimentar una serie de acontecimientos estresantes que van disminuyendo el umbral al que puede darse un cambio de estado de animo. Ocasionalmente, se puede desencadenar un episodio por si mismo aunque, no todos las personas que padecen del trastorno pueden experimentar episodios en ausencia de acontecimientos vitales positivos o negativos.

Los individuos con una aparición del trastorno al final de la adolescencia o en la edad adulta temprana habrán experimentado con toda probabilidad ansiedad y depresión en la infancia. Existen argumentaciones en el sentido de que la aparición en la infancia del trastorno debería ser tratado cuanto antes.

Un historial familiar de trastornos dentro del espectro bipolar puede transmitir una predisposición o carga genética a desarrollar uno de estos trastornos. Los trastornos de Ansiedad, la depresión clínica, los trastornos de la alimentación, el trastorno disfórico premenstrual, la depresión postparto, la psicosis postparto y/o la esquizofrenia pueden ser parte del historial familiar, que es a lo que se refiere el término "carga genética".

Heredabilidad o herencia

El trastorno es prevalente según el historial familiar, es decir, que suele haber antecedentes familiares bien de trastorno bipolar o de otro tipo de trastorno del humor como la depresión. Más de dos tercios de las personas que padecen trastorno bipolar han tenido al menos un pariente cercano con el trastorno o con depresión mayor unipolar.

Cada vez existen más pruebas de un componente genético como causa del trastorno bipolar, proporcionado por algunos estudios en gemelos y de ligamiento genético. Los estudios que buscan la identificación de las bases genéticas del trastorno bipolar indican que la susceptibilidad procede de múltiples genes. Los investigadores tienen la esperanza de que identificando los genes de susceptibilidad y las proteínas que codifican se haga posible el desarrollo de mejores tratamientos e intervenciones preventivas que tengan como objetivo los procesos subyacentes de la enfermedad.

La tasa de concordancia genética en gemelos del trastorno es del 70%. Esto significa que si una persona tiene el trastorno, un gemelo idéntico tiene un 70% de probabilidad de padecer también el trastorno. Los mellizos tienen un 23% de tasa de concordancia. Estudios recientes han observado una tasa de aproximadamente un 40% entre gemelos y menos de un 10% entre mellizos.


En 2003 un grupo de investigadores de EEUU y Canadá publicaron un artículo que utilizaba técnicas de ligamiento genético para identificar una mutación en el gen GRK3 como posible causa de más del 10% de los casos de trastorno bipolar.

En 2007 un estudio de ligamiento genético ha identificado algunos genes que probablemente están implicados en la etiología del trastorno bipolar, lo cual sugiere que este trastorno puede ser una enfermedad poligénica.

Cuadro Clínico

 Consiste en la presencia de uno o más episodios de manía, generalmente acompañados por uno o más episodios depresivos.
Los síntomas no corresponden a ingesta de fármacos, drogas, o a una enfermedad orgánica.
En la ciclotimia se presentan numerosos episodios de hipomanía, y numerosos episodios de ánimo deprimido que no cumplen los criterios para episodio de depresión mayor (EDM).
Afecta ambos sexos. Aparece al final de la adolescencia o a los 20 años de edad. Con frecuencia los episodios recuren cada 3 a 9 años, pocos individuos padecen ciclos frecuentes: 2 o más al año.
Existen estudios que apoyarían una transmisión hereditaria del trastorno, así como  factores estresantes psicosociales podrían influir en la instalación y severidad de los episodios.
Estado de ánimo exaltado, expansivo, jocoso o irritable, que dura al menos 1 semana, pueden mostrar hiperactividad, que se expresa por un aumento de la actividad psicomotora, verborrea, taquipsiquia, fuga de ideas, distracción, hipersexualidad, y menor necesidad de sueño.
Presentan juicio deficiente, por ejemplo despilfarro de dinero, conductas peligrosas. Se ve un aumento exagerado de la autoestima, ideas de grandeza u omnipotencia.
Puede incluir o no síntomas psicóticos, congruentes con el estado anímico, y más raramente, incongruentes. Pueden tener patrón estacional

Período depresivo

 

Una disminución del interés en las actividades diarias y/o placer producido por las actividades cotidianas pueden ser signos de la fase depresiva del paciente bipolar.

Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:

• Pérdida de la autoestima.
• Desanimos continuos.
• Ensimismamiento.
• Sentimientos de desesperanza o minusvalía.
• Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados.
• Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses.
• Lentitud exagerada (inercia).
• Somnolencia diurna persistente.
• Insomnio.
• Problemas de concentración, fácil distracción por sucesos sin trascendencia.
• Dificultad para tomar decisiones y confusión general enfermiza, ejemplos: deciden un cambio repentino de empleo, una mudanza, o abandonar a las personas que más aman como puede ser una pareja o un familiar (cuando el paciente es tratado a tiempo deja de lado las situaciones "alocadas" y regresa a la vida real, para recuperar sus afectos y su vida).
• Pérdida del apetito.
• Pérdida involuntaria de peso.
• Pensamientos anormales sobre la muerte.
• Pensamientos sobre el suicidio, planificación de suicidio o intentos de suicidio.

Período maníaco

 

Las personas que se encuentran en un episodio maníaco pueden estar eufóricas, irritables y/o suspicaces, con un incremento en sus actividades y cualidades tanto físicas como mentales..

En la fase maníaca se pueden presentar:

• Exaltación del estado de ánimo.
• Aumento de las actividades orientadas hacia metas (Delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales. Si los contradicen suelen enojarse y pensar que el mundo está en su contra).
• Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia).
• Enfadarse por cualquier cosa.
• Autoestima alta.
• Menor necesidad de dormir.
• Agitación.
• Verborrea (hablar más de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando).
• Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos).
• Inquietud excesiva.
• Aumento involuntario del peso.
• Bajo control del temperamento.
• Patrón de comportamiento irresponsable.
• Hostilidad.
• Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual.
• Compromiso excesivo y dañino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas (andar en juergas, tener múltiples compañeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas).
• Creencias falsas (delirios).
• Alucinaciones.

Hipomanía

 

La hipomanía es generalmente un episodio destructivo menor que la manía, y las personas que se encuentran en este episodio usualmente experimentan los síntomas de la manía en menor grado o menos síntomas. La duración es regularmente menor que la manía. Este es considerado como un período «artístico» del desorden, que se caracteriza por una gran cantidad de ideas, un pensamiento extremadamente ingenioso, y un incremento en la energía.

Período mixto

 

En el contexto del trastorno bipolar los períodos mixtos son aquellos en los cuales la manía y la depresión clínica ocurren simultáneamente (por ejemplo, la agitación, ansiedad, agresividad, confusión, fatiga, impulsividad, las ideas suicidas, en pánico y la paranoia, ideas de persecución, verborrea, pensamiento veloz y furia)
Los episodios mixtos suelen ser los más volátiles dentro del estado bipolar, debido a que los estados pueden ser activados o desencadenados de forma rápida y simple. Los intentos suicidas, el abuso de substancias psicotrópicas y dañarse a sí mismo suele ocurrir en este estado.

Recaídas

 

Algunas personas, incluso estando medicadas, pueden experimentar episodios del trastorno en un nivel menor, o, incluso llegando a experimentar episodios completos de manía o depresión. De hecho, algunos estudios recientes han descubierto que el trastorno bipolar está "caracterizado por un bajo porcentaje de recuperación, un alto porcentaje de recaída, y un funcionamiento regular entre los distintos episodios." El estudio además confirmó la seriedad del trastorno en cuanto a que las personas con un "trastorno bipolar estándar han duplicado las posibilidades de muerte." El trastorno bipolar está actualmente considerado como "posiblemente la categoría más costosa de trastornos mentales en los Estados Unidos."
Los siguientes comportamientos pueden llevar a recaídas, tanto maniacas como depresivas:

• La descontinuación o terminación de la medicación sin consultar con su médico.
• Estar mal medicado. Generalmente el tomar una dosis menor de un estabilizador de ánimo puede llevar a una manía. El tomar una menor dosis de antidepresivos puede causar una recaída depresiva, mientras que dosis muy elevadas pueden llevar a episodios mixtos o episodios de manía.
• El tomar drogas duras - sean medicamentos o no - tales como la cocaína, alcohol, anfetaminas u opioides. Estas tienden a empeorar los episodios.
• El dormir demasiado o muy poco. Dormir demasiado (posiblemente causado por la medicación) puede llevar a la depresión, mientras que el dormir muy poco puede conducir a episodios mixtos o maniacos.
• La cafeína puede causar desórdenes en el ánimo que pueden conducir a la irritabilidad, la disforia y la manía.
• Usualmente los pacientes tienden a automedicarse, siendo las drogas más comunes el alcohol y la marihuana. Algunas veces se vuelven hacia las drogas duras. Estudios han demostrado que el fumar tabaco induce un efecto calmante en la mayoría de los pacientes, y un alto porcentaje de las personas que sufren del trastorno suelen fumar tabaco.

Riesgo de suicidio

Las personas que padecen de trastorno bipolar tienen una posibilidad incrementada tres veces más de poder llegar a cometer suicidio que la de aquellos que padecen de depresiones mayores (12% a 30%). Aunque muchas de las personas que sufren del trastorno realmente nunca logran cometer el suicidio, el promedio anual de suicidio en hombres y mujeres diagnosticadas con la enfermedad (0.4%) es de 10 hasta 20 veces mayor que en la población general. Individuos que padecen del trastorno tienden a tener tendencias suicidas, especialmente durante los estados mixto